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Farbige Felder sind Pflichtfelder! |
| Anrede |
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| Name |
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| Vorname |
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| Titel: |
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| Namenszusatz: |
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| Straße, Hausnummer |
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| PLZ |
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| Wohnort, Betriebssitz |
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| Ihre E-Mail-Adresse: |
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| Ihre Telefonverbindung für evt. Rückfragen: |
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| Alternative Telefonverbindung: |
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| Amtliches Kennzeichen |
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| Fahrzeugart |
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| von |
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| bis |
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| 1. Allgemeine Voraussetzungen (Mehrfachnennungen sind möglich!) |
Das Fahrzeug wurde vor dem 1.11.2007 auf den Antragsteller oder die Antragstellerin zugelassen |
Kopie des Fahrzeugscheins oder der Zulassungsbescheinigung Teil I wird übersandt |
| Für den beantragten Fahrtzweck (siehe Ziffer 2) steht kein auf mich zugelassenes alternatives Fahrzeug zur Verfügung |
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| Die Nachrüstung des Fahrzeugs ist technisch nicht möglich oder wirtschaftlich
unzumutbar (Bitte Bescheinigung über Nichtnachrüstbarkeit vorlegen) |
Bescheinigung über die Nichtnachrüstbarkeit wird im Original übersandt |
| Durch die Nachrüstungsverpflichtung ist die wirtschaftliche Existenz als Gewerbetreibender gefährdet
(Bitte Nachweis übersenden) |
Ein Nachweis der Kosten der Nachrüstung und eine Schilderung der Umstände, die eine Existenzgefährdung herbeiführen, wird übersandt |
| 2. Besondere Voraussetzungen (Mehrfachnennungen sind möglich!) |
Es handelt sich um Fahrten zur Wahrnehmung überwiegender und unaufschiebbarer Einzelinteressen, nämlich: |
| 2.1 notwendige regelmäßige Arztbesuche
(Bitte Bescheinigung des Arztes vorlegen) |
Die ärztliche Bescheinigung wird im Original übersandt |
| 2.2 Schichtdienstleistende, die nicht auf den öffentlichen Verkehr ausweichen können
(Bitte Bestätigung des Arbeitgebers vorlegen) |
Die Bestätigung des Arbeitgebers wird im Original übersandt |
| 2.3 die Aufrechterhaltung von Fertigungs- und Produktionsprozessen wie z.B. die Belieferung und Entsorgung von Baustellen oder die Warenanlieferung zu Produktionsbetrieben und zum Versand von Gütern aus der Produktion, inklusive Werkverkehr, wenn Alternativen nicht zur Verfügung stehen
(Bitte Nachweis übersenden) |
Ein Nachweis wird übersandt |
| Einzelfahrten aus speziellen Anlässen (Bitte genau beschreiben, für welche Fahrten die Ausnahmegenehmigung beantragt wird) |
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| Fahrzeugschein oder Zulassungsbescheinigung Teil I: |
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| Ich bin einverstanden, dass mein Fahrzeugschein an die Innung des Kraftfahrzeuggewerbes Region Stuttgart weitergeleitet wird, um ggf. die Produktion einer Kleinserie eines Nachrüstsystems zu initiieren. |
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